【第六期】我市医保部门的探索与创新

　　近年来，365BT体育app_365体育app安全下载_365betasia医保部门坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻中共中央、国务院和省委、省政府的决策部署，坚持人民至上，积极主动作为，用创新思维贯穿医保工作始终，不断突破传统，创新机制，加快构建多层次医疗保障体系，积极探索地方自主医用耗材带量采购，不断深化DIP支付方式改革，扎实做好医保经办服务体系建设，深入推进宁德医疗保障事业全面发展，促进健康宁德建设战略实施，使群众有更多获得感、幸福感、安全感。

　　本期重点向大家介绍一下365BT体育app_365体育app安全下载_365betasia医保部门近两年来的在医疗保障工作上的探索与创新：

　　一、聚焦构建保障体系，绘就医疗保障新蓝图。坚持“全覆盖、保基本、可持续”原则，365BT体育app_365体育app安全下载_365betasia医保局始终以制度建设为主线，从基本医保、大病保险和医疗救助三重制度框架入手，加快推进365BT体育app_365体育app安全下载_365betasia基本医保待遇制度体系的成熟定型。从完善职工基本医保与城乡居民基本医保待遇政策，全面覆盖城乡全体就业和非就业人口，公平普惠保障人民群众基本医疗需求；从为参保人员统一购买职工大病保险与城乡居民大病保险，切实保障参保群众基本医疗保险之外个人负担的符合社会保险相关规定的大额医疗费用负担；从针对贫困人口量身定制并组织实施的医疗救助，帮助困难群众获得基本医保个人缴费参保资助并减轻其医疗费用负担。2022年宁德全市基本医保参保人数达328.72万人，其中城镇职工50.44万人、城乡居民278.28万人，参保率稳定在98%左右。通过资助参保、大病倾斜支付、医疗费用补助等方式，对特困人员、低保对象、因病致贫重病患者等困难群体实行分类精准救助。平均每年资助参保超过18.6万人、医疗救助近50万人次。

　　二、聚焦探索自主集采，耕耘药械供给新动能。在稳步落实国家和省药械集中带量采购政策基础上，按照“扩面、提质、增效”的总体要求，365BT体育app_365体育app安全下载_365betasia医保局积极探索地方自主医用耗材带量采购，降低药品、耗材采购和使用成本，有效破解“看病贵”难题。一是精准突破，拓展集采新领域。结合宁德实际，成立医疗器械集中采购领导工作小组，建立沟通、协商、研判、处置机制，审慎制定集采规则，将供应、质量、信用等相关因素纳入市级集采规则，特别是将目前国内集采难度极大且鲜有开展的体外诊断试剂纳入范围，填补空白，为地市级城市开展医用耗材（体外诊断试剂）集采提供“宁德样本”，开辟地方集采的新领域。二是质价并重，科学设计集采规则。坚持需求导向，创新工作方法，审慎制定集采规则，探索形成“532”综合竞价模式，结合基准价设置40%的最高降幅，引导企业理性竞争，有效化解集采“一价定终身”的局限性，确保选出临床认可且价格适宜的产品供医疗机构采购使用。三是阳光招采，确保全程公开公正。坚持阳光采购，在关键操作中注意把好“发布关”“结算关”“监督关”，确保集采工作透明、公开、公正。不断完善以“集中带量”和“药械货款医保统一代结算”两个配套，通过以量换价、加快回款周期的方式，降低企业运行成本，激励企业通过规范竞争，释放虚高药械价格空间，破除医药养医，促进医药流通行业转型升级、创新发展。2021年以来已完成骨科创伤类医用耗材、一次性注射器、一次性吸氧管（一体式吸氧管）、医用激光胶片、一次性输液器、POCT类检验试剂、感染性检测类检验试剂、凝血功能类检验试剂、血细胞分析类检验试剂、血糖试纸等10类医用耗材集中带量采购工作，其中骨科创伤类高值医用耗材平均降价达79.45%、其余9类普通医用耗材及体外诊断试剂平均降价约40%，自落地以来已节省相关医用耗材采购和使用费用约1.07亿元。

　　三、聚焦攻坚DIP试点改革，创造提质增效新作为。自2020年11月被列入国家DIP付费改革试点城市以来，按照“建章立制、模拟测试、实际付费”三步走的思路，全面夯实政策基础，365BT体育app_365体育app安全下载_365betasia医保局以制度建设为抓手，逐步形成“上下统一、责任明晰、高效运行、保障有力、全程监管、科学合理”的工作格局，2021年实现了DIP改革实际付费。一是着力基础建设，搭建改革框架。由市政府分管领导牵头组成DIP支付方式改革发展联席会议，下设DIP工作专班，及时建立“1+4+N”的改革政策保障机制，出台《365BT体育app_365体育app安全下载_365betasiaDIP支付方式改革三年实施方案》，明确改革目标任务、进度安排和质量要求，同时全面落实应用15项国家医保业务标准编码，构建“两挂钩”的基金决定机制，促进诊疗质量整体提升和医疗资源优化配置。二是瞄准重点环节，打通改革堵点。聚焦基层医疗机构和中医病种落实改革的难点与多种支付方式兼容的堵点，系统、全面、科学建立医保兼容和协同政策，引导医保资源配置和医疗机构向精细化、系统化转型。在设置本地基层病种时，我局不同于国家其他DIP试点城市经验做法，重点基层病种范围侧重于基层参保患者常见（多发、慢性）病种的范围，于2021年制定二级及以下医疗机构的基层病种目录库50个，并于2022年进一步扩大至100个。三是坚持目标导向，提升改革质效。始终对标国家DIP支付方式改革三年工作任务，聚焦抓扩面、抓重点，阶梯式推进改革工作，注重提质增效，高质量完成方式改革各项任务。截至目前，我市106家DIP试点医院住院312798人次，医疗总费用239354.47万元，住院次均费用7652.05元，较上年同期下降300.48元/人次；平均个人支付费用3139.19元，较上年同期减少101.08元；平均住院天数7.33天，较上年同期减少0.24天；医保基金总支出123101.26万元，人均医保基金支出3935.49元/人次，较上年同期减少74.75 元/人次，实现了患者住院负担减轻，医保基金使用效率提高，医疗机构向精细化管理转变。

　　四、聚焦提升经办服务，续写为民服务新篇章。365BT体育app_365体育app安全下载_365betasia医保局突出人民至上理念，按照“构建全国统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖”要求，积极主动作为，扎实推进乡村医保经办服务体系建设，取得初步成效。一是坚持标准统一，推进经办体系规范化。结合宁德实际，制定规范性文件指导乡村医保经办服务体系建设，推动医保服务下基层。按照“有固定服务场所、有专兼职人员、有明确岗位职责、有固定办公经费、有科学管理制度、有统一办事规程、有统一受理平台、有统一形象标志、能为群众办实事”等“八有一能”的要求，在全市范围探索建立乡（镇）、村（社区）两级医保经办服务站点，依托乡村两级便民服务中心、党群服务中心，设立医保服务站点，科学谋划、合理布局，打通医保服务“最后一公里”。二是坚持多方联动，推进创建工作协同化。充分利用医保部门市以下垂管体制优势，主要负责人亲自出面沟通协调，多次走访试点县（市）政府主要领导，与相关部门召开座谈会，下基层乡镇实地调研，着力破解当地建立乡村两级医保经办服务机构设置、人员职责、经费保障难题。三是坚持因地制宜，推进服务模式多样化。按照“坚持标准、以点带面、分步实施、注重实效”的原则，充分发挥宁德沿海县经济、人才、体制优势等，设福鼎、福安、蕉城为试点。同时，在落实乡村两级医保服务站经费、场所、人员、职责等方面，鼓励各县（市）结合实际，做好“规定动作”，创新“自选动作”，不搞“一刀切”，确保医保公共服务向乡、村延伸扎根，提升医保经办服务的可及性。四是坚持培训先行，推进经办水平专业化。强化乡村医保队伍的业务培训、历练培养，编印《乡镇医保服务站办事指南》，开展乡村医保经办服务系列培训20余场次，培训经办人员600余人次，切实增强基层医保经办队伍业务能力和服务水平，打造一支能力强、业务精、服务优的乡村医保经办服务队伍。五是坚持放权赋能，推进经办服务便捷化。认真落实全国医保经办服务“六统一”及全省医保经办服务“五级十五同”要求，积极推进便捷高效、智能精准的医保经办服务，利用医保经办平台、智能终端，分别向乡（镇）、村（社区）下放部分高频医保经办和查询事项权限，指定人员负责指导使用或代收代办，面对面为办事群众提供服务，真正实现“及时办理，当场办结”“最多跑一趟”改革目标。

　　2023年，365BT体育app_365体育app安全下载_365betasia医保局将鼓足干劲，攻坚克难，全力推动国家、省、市医保重点工作落到实处、抓出实效，重点在完善医保制度体系、推进药械带量采购、推行支付方式改革、构建多元化监管体系，加大医保信息建设力度等方面持续发力，加快工作探索与创新步伐，为全方位推进宁德高质量发展超越贡献医保力量。制度体系、推进药械带量采购、推行支付方式改革、构建多元化监管体系，加大医保信息建设力度等方面持续发力，加快工作探索与创新步伐，着力增强全市人民医疗保障工作的获得感、幸福感和安全感。