365BT体育app_365体育app安全下载_365betasia医疗保障局关于印发2022年度区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）工作考核办法的通知

宁医保〔2022〕103号

市医保中心，各县（市、区）医保局，各DIP定点医疗机构：

　　现将《2022年度区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）工作考核办法（暂行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

　　365BT体育app_365体育app安全下载_365betasia医疗保障局

　　2022年12月15日

　　365BT体育app_365体育app安全下载_365betasia2022年度区域点数法总额预算和

　　按病种分值付费（DIP）工作考核办法

　　第一章  总 则

　　第一条为落实DIP付费工作责任，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》《365BT体育app_365体育app安全下载_365betasia按病种分值付费（DIP）监管暂行规程》（宁医保〔2021〕56号）等有关规定制定本办法。

　　第二条  DIP工作考核是指对各DIP相关定点医疗机构年度DIP工作开展成效进行考核。

　　第三条  考核工作坚持客观公正、科学合理、公开透明、求真务实的原则。

　　第二章  考核组织和方式

　　第四条考核工作由DIP工作专班牵头，会同各县（市、区）医保管理部考评组组成考核工作组负责组织实施。

　　第五条市医保中心为考核主体，各县（市、区）医保部门配合，对试点医疗机构进行考核，并依据考核结果与DIP付费医疗机构进行基金年终清算。

　　第六条 各县（市、区）医保部门承担本辖区日常考评与初步考评的具体实施，按时向市考核组上报初评报告；各DIP付费医疗机构围绕各项考评指标，提前开展自查自评、提前进行材料归集分档，并事先准备自评汇报材料提交所在地医保管理部。

　　第七条市医保中心根据指标内容统一负责信息数据提取，原则上一级医疗机构由辖区各管理部负责年度考核，市医保中心视具体情况予以抽查复核。

　　第八条 DIP工作考核采取日常考核和年度考核相结合的方式，以系统数据、客观资料查阅、复核、随访为主。结合试点工作运行实际实行季度考核和年度考核。考核按照以下七个步骤实施：

　　（一）下发考核通知。市医保中心下发考核通知，明确检查时间、内容、范围，各县（市、区）医保管理部通知辖区相关定点医疗机构做好迎查准备。

　　（二）成立考核小组。成立市医保中心考核组和各县（市、区）医保管理部考评组，市考核组由市医保中心主要领导负责牵头，成员由信息、稽核、医疗科等相关科室组成；各县（市、区）医保管理部考评组由主要领导牵头，组织相关科室成员组成。

　　（三）定点医疗机构自评。DIP付费定点医疗机构对照考核评分表展开自评，按照评分表项目内容自行打分，并加盖单位公章，交由当地医保部门汇总、报送至市医保中心考核组。

　　（四）医保管理部组织初核。各县（市、区）医保管理部考评组，负责监督、检查所在DIP付费定点医疗机构相关协议履行情况、相关指标落实情况，配合市医保中心完成对各DIP付费定点医疗机构年度清算考评工作。并对DIP开展情况进行日常考评，并将包括日常监管、日常考评等初步考评情况于次年2月底前上报市医保中心。

　　（五）市医保中心复核。市医保中心按照“公平、公开、公正”原则，采取交叉、回避方式，对DIP定点医疗机构的初步考评情况进行复核，并根据《365BT体育app_365体育app安全下载_365betasia区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）考核评分表》（详见附件）对各DIP定点医疗机构开展年度考评，并于规定时间内完成考评报告。

　　（六）会议研究审定。考评报告经市医保局党组会议研究通过后，由市医保中心根据考评结果与各DIP付费定点医疗机构完成年度基金结算。

　　（七）费用清算拨付。原则上于次年四月底前完成对上一年度DIP付费定点医疗机构总额年度清算考评工作、次年六月底前完成对上一年度DIP付费定点医疗机构年度清算工作。

　　第三章  考核内容

　　第九条  考评采取百分制量化评分方式，对区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）情况进行指标量化考评（详见附件），主要内容如下：

　　（一）组织管理与制度建设：组织体系建设、管理体系建设、信息系统建设、进行DIP政策宣传培训等情况；

　　（二）DIP工作质量：结算清单填报质量、结算清单重传率、病种入组率、基层病种执行率、市内（县域内）就诊率；

　　（三）医疗服务质量（住院）：参保人员个人负担比例、住院次均费用、平均住院日、人数人次比；

　　（四）医保电子凭证：医保电子凭证结算人次占比、医保移动支付、全流程运用、宣传推广、医保电子凭证从业人员激活率；

　　（五）药械结算与采购：药采结算情况、集中采购中选药品采购和使用；

　　（六）稽核管理：年度医保不予支付费用占比、DIP组别高套病例、分解住院病历、诊疗违规情况；

　　（七）加分项：临床路径病建设、病种组库维护、专家配合、CMI值增长率、开展云诊次数占比、高血压、糖尿病基层诊疗占比、“两病”规范化管理人群用药保障率。

　　第四章  考核结果运用

　　第十条  考评分数与年度清算综合系数挂钩，年度清算综合系数运用于年度清算。考评结果三级医院应在85分（含）以上，每低1分的，扣减加成系数1%；二级医院（不含中医院）应在80分以上，每低1分的，扣减加成系数1%；二级中医综合医院应在75分以上，每低1分的，扣减加成系数1%；一级医院应在70分以上，每低1分的，扣减加成系数1%。考核结果应用，最高扣减加成系数不超过5%。

　　第十一条   考核结果经市医保局党组会议审定后向各有关单位公布，对考核等级为优秀、DIP工作成效突出的定点医疗机构，给予通报表扬；对考核等级为不合格的定点医疗机构，进行通报批评，并约谈其单位主要负责人，提出限期整改要求。

　　第五章监督

　　第十二条 参与评价考核工作的有关单位和部门应当严格执行工作纪律，坚持原则、实事求是，确保评价考核工作客观公正、依规有序开展。各定点医疗机构不得篡改、伪造或者指使篡改、伪造相关统计和监测数据，对于存在上述问题并被查实的定点医疗机构，考核等级确定为不合格。对徇私舞弊、瞒报谎报、篡改数据、伪造资料等造成评价考核结果失真失实的，按照有关规定严肃追究有关单位和人员责任；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

　　第十三条  有关定点医疗机构对考核结果和责任追究决定有异议的，可以向作出考核结果和责任追究决定的单位和部门提出书面申诉，有关单位和部门应当依据相关规定受理并进行处理。

　　第六章附则

　　第十四条   本办法由DIP工作专班负责解释。

　　第十五条   本办法自发布之日起施行，有效期为1年。执行期间如遇医保政策重大调整，与国家、省出台最新规定不符的，按新规定执行。《365BT体育app_365体育app安全下载_365betasia医疗保障局关于印发365BT体育app_365体育app安全下载_365betasia区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）考核办法（暂行）的通知》（宁医保〔2021〕72号）自行废止。

　　附件：365BT体育app_365体育app安全下载_365betasia区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）考核评分表